Tudo Sobre Talassemia: Tipos de Talassemia

sexta-feira, 31 de maio de 2013

Tipos de Talassemia

03:19 |

Postado por Fernanda Rebeque Rebello |

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Os diversos tipos de talassemia são divididos em dois grandes grupos: α-talassemia (talassemia alfa) e β-thalassemia (talassemia beta), e cada um deles apresenta subtipos. A diferença entre os dois está na mutação presente no cromossomo 11 ou 16, na cadeia de globina, cuja produção está comprometida (alfa ou beta).

No Brasil, estima-se que cerca de três milhões de pessoas tenham a talassemia minor, também conhecida por traço talassêmico. Este tipo não apresenta sintomas e não necessita de tratamento.

Alfa: pessoas com alfa talassemia apresentam uma ou mais mutações no cromossomo 16 - afetando a produção das duas cadeias α (alpha) de globina que compõem a hemoglobina. Esta condição pode provocar decréscimo da alfa-globina e sua consequente escassez.

O indivíduo pode ser apenas o portador do gene defeituoso, herdado de um dos pais, sem necessariamente apresentar os sintomas de anemia ou requerer tratamento. Em algumas pessoas com talassemia, nas quais a mutação é leve e afeta apenas ligeiramente a produção de globina, pode ser observada apenas uma leve anemia, necessitando somente de acompanhamento em certas situações, tais como cirurgias, gravidez e idade avançada.

Outra possibilidade é o desenvolvimento da chamada doença da hemoglobina H. Neste caso, o decréscimo da produção de alfa globina é mais grave. As cadeias beta continuam a ser produzidas de maneira normal, e as moléculas excedentes começam a se combinar entre si, originando um novo tipo de hemoglobina – a hemoglobina H. Esta tem uma função semelhante à da hemoglogina normal. Entretanto, como é mais instável, e sua vida (duração) é menor, as células vermelhas (hemácias) que contém esta hemoglobina terão menor duração no organismo, o que resultará em uma anemia de moderada a severa. Se não tratada, suas consequências para o organismo serão fadiga (cansaço), deformações ósseas (pois uma maior parte da medula estará comprometida com a produção das hemácias), e hepatomegalia ou aumento do fígado (o qual estará mais ocupado destruindo as hemácias "velhas"). Para estes pacientes, costuma ser recomendado tratamento à base de transfusões periódicas, em um hemocentro ou hospital especializado, com monitoramento médico periódico e realização de exames anuais. (Veja detalhes em Talassemia MAJOR).

Por outro lado, há casos em que a mutação no cromossomo 16 leva à completa incapacidade do organismo em produzir as cadeias alfa, e a produção de hemoglobina normal torna-se impossível. Este estado produz uma doença conhecida como Hydropsis fetalis, que leva ao óbito do feto ainda no útero. Felizmente este tipo de acontecimento é muito raro.

Beta: As beta-talassemias são mais frequentes no Brasil e no mundo, e pessoas com esta condição apresentam uma ou mais mutações no cromossomo 11. O defeito genético afeta a produção das cadeias beta da hemoglobina, a qual – com as duas cadeias alfa – forma a hemoglobina. A condição genética provoca a redução da produção da beta globina, e sua consequente escassez no organismo. Há uma variedade de subtipos – causadas por uma variedade de cerca de mil mutações já descobertas, mas geralmente se classificam em três grupos básicos: talassemia minor (ou traço talassêmico), intermédia e major.

Talassemia Minor: A talassemia minor é também conhecida como traço talassêmico. Esta pessoa apresenta apenas a herança genética da talassemia – provinda do pai ou da mãe – Na maioria dos casos, apresenta apenas leve anemia, que perdura por toda a vida, mas não traz prejuízo significativo ao organismo nem requer tratamento.

Dica do Especialista: Há exames simples – e oferecidos gratuitamente pelo SUS – que apresentam o metabolismo do ferro no organismo: ferro sérico, saturação da transferrina, ferritina, importantes na avaliação da anemia por carência de ferro, facilitando o diagnóstico das talassemias.

ATENÇÃO: Mesmo que o indivíduo possa viver toda a vida com talassemia minor, sem necessidade de tratamento, existe uma boa razão para que todos tenham este diagnóstico: há uma chance de 25% de que uma criança, filha de pai e mãe portadores dessa forma leve da doença, venha a nascer com Talassemia Major, mais severa e que requer tratamento logo nos primeiros meses de vida. Assim, o pai ou a mãe que tem talassemia minor deve promover o diagnóstico de seu cônjuge (marido ou mulher), de preferência antes de quaisquer decisões sobre planejamento familiar. Dessa maneira, os pais estarão mais atentos, devendo procurar atenção diagnóstica e terapêutica especializadas, para assegurar a qualidade de vida e longevidade de seus filhos.

Talassemia Major: Também conhecida como anemia mediterrânea ou anemia de Cooley, a talassemia major é o tipo mais grave da doença. Sem tratamento apropriado, a pessoa com esta forma de talassemia – herdada tanto do pai como da mãe – desenvolve anemia severa, a qual pode levar a modificações orgânicas e tóxicas, sérias complicações de saúde e até a morte. A severidade do estado anêmico é medida pela dosagem da hemoglobina no sangue. Na pessoa com talassemia, os níveis dessa proteína geralmente são mantidos abaixo de 8 g/dL (em torno de 6 a 7 g/dL), enquanto em um adulto normal os valores variam de 11 a 16 g/dL. O que causa no organismo: A redução ou falta de cadeias beta da globina afeta diretamente a formação da hemoglobina, originando hemácias (células vermelhas do sangue) mais frágeis e de menor duração, e ainda de menor capacidade de carregamento do oxigênio. Usualmente a condição causa anemia crônica, com sintomas clássicos de palidez, fadiga, fraqueza e sonolência. Um outro fator importante: como duas cadeias beta são necessárias para juntar-se a duas cadeias alfa e formar a molécula de hemoglobina normal (α2β2), resulta que as cadeias alfa se acumulam e depositam nas hemácias circulantes, destruindo-as (hemólise). Isto agrava a anemia, e ainda resulta no excesso de bilirrubina (produzida quando o organismo destrói as hemácias mortas). A bilirrubina é responsável pela icterícia (que pode trazer consequências sérias) no feto. Outro sinal importante é a coloração amarelada da pele e dos olhos. Complicações: Quanto mais é adiado o tratamento, maiores as complicações. Para corrigir a anemia crônica severa, o organismo recorre a alguns mecanismos de defesa, que acabam criando outros problemas:

A medula óssea é a responsável pela produção das células do sangue. Ela sofre um aumento de até 30 vezes o seu tamanho normal, de maneira a ser capaz de produzir mais células vermelhas (hemácias), e compensar por seu baixo número no organismo. Com isso, a formação da parte rígida (mineral) dos ossos também é comprometida. Os ossos crescem mais do que o usual, podendo causar deformidades no crânio e face – especialmente arcada dentária superior. Ocorrem também deformidades nos ossos longos, como costelas, e nas vértebras. Os ossos se tornam finos e mais frágeis, tornando o crescimento da criança mais difícil, e aumentam os riscos de fraturas e osteoporose (ossos porosos e frágeis demais). A terapia transfusional evita estes efeitos, pois mantém a hemoglobina em níveis mais elevados e reduz a necessidade de produção pelo próprio corpo.

O baço e o fígado também aumentam de tamanho. Esses órgãos são capazes de produzir sangue, em condições específicas. São os produtores de sangue no bebê até a 32ª semana da concepção, e progressivamente cedem esta função à medula. Entretanto na talassemia, como o organismo precisa de maior fluxo de sangue, estes órgãos continuam a produzir sangue e sofrem aumento, pois nesta idade têm também outras funções importantes. Eles também estão envolvidos na destruição das hemácias, que na talassemia major"envelhecem" mais rápido.
O coração tenta compensar o decréscimo da capacidade de hemoglobina (reduzida) em transportar o oxigênio às células e tecidos. Dessa maneira, começa a bater mais rapidamente para acelerar a circulação sanguínea. Este esforço extra causa taquicardia e produz aumento do coração (cardiomegalia), podendo levar, tardiamente, à insuficiência cardíaca.

Na presença de anemia, o sistema gastrointestinal passa a absorver maior quantidade de ferro a partir da dieta normal. No caso da talassemia major, este mecanismo traz mais prejuízo que vantagens. Nesta doença, a causa da anemia não é a falta de ferro, mas sim da hemoglobina. O ferro absorvido tende a causar uma sobrecarga, prejudicial ao organismo, e que se deposita nos órgãos vitais, como o coração, pâncreas, intestino – onde pode originar doenças adicionais.

Talassemia Intermediária: Como o nome sugere, este tipo de talassemia se encontra, em sua gravidade, entre a talassemia minor e a talassemia major. Há pacientes que apresentam níveis diferenciados da doença, às vezes similares a um, às vezes similares ao outro quadro. Em alguns casos, estes pacientes apresentam uma anemia discreta, mas – diferentemente de pacientes com o traço talassêmico – podem requerer terapia transfusional. Outras vezes, as alterações de exames laboratoriais sugerem a talassemia major, mas a hemoglobina se mantém entre 8 e 10 g/dL e o paciente pode viver sem transfusões.

Diferença: Duas importantes características podem atenuar as similaridades e ajudar a confirmar o diagnóstico. A talassemia intermédia é causada por uma mutação que pode ter sido herdada apenas do pai ou da mãe – não de ambos. Adicionalmente, mesmo se uma anemia crônica discreta descarte o uso de transfusões, este paciente precisará de tratamento para uma vida saudável, e em algum ponto da vida deverá requerer o uso de terapia de quelação.

Complicações: Quanto mais é adiado o tratamento, maiores as complicações. Para corrigir a anemia crônica severa, o organismo recorre a alguns mecanismos de defesa, que acabam criando outros problemas:

Alterações ósseas: uma medula óssea hiperativa – resultado dos esforços do organismo em produzir mais hemácias (células vermelhas do sangue) e compensar pela anemia - produz deformidades ósseas. Seu crescimento é interrompido e há maior risco de fraturas. Contudo, alguns destes problemas podem ser solucionados através de transfusões de sangue regulares.

Osteoporose: encorajam-se os pacientes a praticar exercícios físicos e a aumentar o cálcio na dieta, de maneira a evitar esta séria doença óssea. Suplementação oral com cálcio e vitamina D são benéficos. O fumo deve ser evitado. Alguns médicos demonstraram o efeito benéfico do uso de bifosfonatos, administrados via oral ou endovenosa. Contudo, estes estudos necessitam ser confirmados.
Hiperatividade ou expansão da medula óssea e ácido fólico: uma vez que a medula óssea de algumas pessoas com talassemia intermédia se exercita intensamente para combater a anemia, através da produção de mais hemácias, o paciente necessita de maior conteúdo de certas vitaminas, principalmente ácido fólico. Um aporte insuficiente de ácido fólico pode agravar a anemia nesses pacientes. O ácido fólico é naturalmente encontrado em alimentos como carne e vegetais. Contudo, um suplemento adicional (geralmente um comprimido por dia) pode ser benéfico.
Cálculo bilear: pessoas com talassemia intermédia desenvolvem cálculo bilear (colelitíase) mais frequentemente do que o normal. Os cálculos bileares são formados por subprodutos (pigmentos bileares) liberados durante a degradação das hemácias, e acumulados em um órgão anexo ao fígado – a vesícula bilear – onde podem causar obstrução e dor. A presença dos cálculos pode ser confirmada por ultrassonografia e, em alguns casos, a vesícula bilear deve ser removida cirurgicamente.
Úlceras de membros inferiores: pessoas com talassemia intermédia, principalmente após uma certa idade, usualmente apresentam úlceras nas regiões a nível de tornozelos, com resultado da circulação e oxigenação insatisfatórias. Tais lesões são de difícil tratamento. Contudo, podem ser prevenidas com um tratamento à base de transfusões de sangue periódicas, e outras medidas preventivas, como elevar os pés acima do coração por 1h a 2h diárias, dormir com elevação dos pés da cama, etc. Uma medicação sugerida é o sulfato de zinco, bem como a hidróxiuréia (medicamento que, em alguns pacientes, é capaz de aumentar a produção de hemoglobina fetal - a qual não necessita de cadeias beta), associada ou não à eritropoietina.
Complicações renais: outros problemas médicos relatados em pacientes com talassemia intermédia são lesões renais que podem resultar do excesso de ácido úrico no organismo. Este é o mais importante produto residual resultante de hiperatividde da medula óssea. A droga alopurinol pode ajudar
Thrombofilia: pode haver um aumento na tendência a trombose, a qual ocorre quando trombócitos (plaquetas) se acumulam nos vasos sanguíneos, formando agregados ou coágulos que impedem o fluxo sanguíneo normal. Desta forma, reduz-se o afluxo de sangue aos tecidos. Uma contagem de plaquetas regular ajudará o médico a estabelecer a necessidade de prescrever drogas anti-plaquetárias, caso a contagem se apresente alta, ou antiagregantes/ anticoagulantes, caso haja previsão de cirurgia ou ocorrência de trombose.
Eritropioese extramedular: a produção de hemácias (células vermelhas do sangue) fora das regiões intramedulares. Diferentemente dos pacientes com talassemia major, que recebem transfusão desde os primeiros meses de vida, pacientes com talassemia intermédia não recebem transfusões regularmente, e portanto continuam a produzir hemácias em grandes quantidades, inclusive fora da medula óssea – principalmente nos segmentos ósseos do tórax e região para-espinhal.

A radiografia pode revelar a formação de tecido em massa nessas regiões. Geralmente, esse fenômeno pode ser identificado através de raios X ou outros métodos mais sensíveis, como ressonância magnética. Devem ser controladas através de terapia transfusional, o que suprimirá esta formação de sangue e, consequentemente, as massas formadas. Se ocorrer alguma condição neurológica mais severa, medidas mais ativas como radioterapia podem ser necessárias. Hidroxiuréia tem também sido utilizada, com bons resultados.
Complicações cardíacas e endócrinas: a anemia crônica pode causar problemas cardíacos. Tanto o coração como o fígado podem ser lesados por uma sobrecarga de ferro, e ambas as condições podem ser controladas da maneira descrita para a talassemia major, com terapia de quelação. Na talassemia intermédia, a doença cardíaca geralmente não está relacionada à sobrecarga de ferro.